ご来院の場合は受付にて『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。


    ふりがな (必須)


    性別(必須)
    男性女性
    生年月日(必須)例)2000年2月3日

    どうなさいましたか 歯について(複数回答可)
    痛いつめものが取れたしみる(冷・温・甘)物がつまるグラグラする咬めないその他
    どうなさいましたか 歯ぐきについて(複数回答可)
    痛い腫れた出血するその他
    どうなさいましたか 入れ歯について(複数回答可)
    痛い 壊れたゆるい・はずれるしゃべりづらい作りたいその他
    どうなさいましたか あごについて(複数回答可)
    痛い音がする開きにくいその他
    どうなさいましたか その他 (複数回答可)
    定期健診むし歯予防(フッ素塗布など)口臭歯石除去・クリーニング歯並びが気になるホワイトニング
    最後に歯科治療を受けられたのは?(例:2年前、1ヶ月前)

    ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。