ご来院の場合は受付にて『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。 お名前 (必須) ふりがな (必須) メールアドレス (必須) 性別（必須） 男性女性 生年月日（必須）例）2000年2月3日 どうなさいましたか 歯について(複数回答可) 痛いつめものが取れたしみる（冷・温・甘）物がつまるグラグラする咬めないその他 どうなさいましたか 歯ぐきについて(複数回答可) 痛い腫れた出血するその他 どうなさいましたか 入れ歯について(複数回答可) 痛い 壊れたゆるい・はずれるしゃべりづらい作りたいその他 どうなさいましたか あごについて(複数回答可) 痛い音がする開きにくいその他 どうなさいましたか その他 (複数回答可) 定期健診むし歯予防（フッ素塗布など）口臭歯石除去・クリーニング歯並びが気になるホワイトニング 最後に歯科治療を受けられたのは？（例：2年前、1ヶ月前） 現在治療中の病気がありましたら病名を・その他特に希望することがありましたらご記入ください ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。
